严查“医养合谋”骗保！多地医保局发起专项整治

多地严查骗保行为，又新增了一个重点严查领域。

近日，宁波市医疗保障局发布了关于征集医保基金管理突出问题线索的公告，其中提出，线索征集范围重点围绕“医养合谋”骗保，倒卖、销售“回流药”，不合理“检验检查”等问题。其中重点围绕“医养合谋”骗保这一表述，在官方文件中尚不多见。

公告描述了这一骗保行为的具体表现，定点医疗机构通过免费接送、免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金、减免医疗费用等方式，诱导、拉拢参保人虚假住院、虚假诊疗、无指征住院等情形。

在本次公告印发之前，宁波市医保局就在官网上发布了专项活动的前期进展，文章透露，宁波市近日正式启动医保基金管理突出问题专项整治“突击战”专项行动，聚焦“医养合谋”违法违规使用医保基金、侵害群众利益等问题，将全市涉及住院线索的高风险机构全部纳入必查范围，首批现场检查21家相关机构，重点查处医疗机构与养老机构串通，通过无指征或低指征入院、返现或减免费用等手段诱导住院、骗取医保基金的违法违规行为。

据“看医界”了解，今年9月17日，浙江舟山市医保局发布的该市医保基金管理突出问题专项整治总结稿件中，也提及严查“医养合谋”。文章称，开展“定期拉拢在养老人到医院住院”问题排查，暂未发现“医养合谋”问题，对5家存在低标住院、分解住院等违规行为的医养结合机构进行协议和行政处理。

今年5月，浙江湖州吴兴区医保局牵头组织召开医养结合医疗机构医保基金管理突出问题专项整治会议。通过“四不两直”方式开展明察暗访，着重核查医保医师执业行为合规性、诊疗服务规范性及医保政策掌握情况，确保于5月底覆盖全区所有医养结合医院。

实际上，医养结合领域此前发生过多起骗保典型案例。2024年10月，国家医保局发布的5个骗保典型案例中，2家为护理院；今年9月，国家医保局曝光6起欺诈骗保典型案例中，一起为养老院医务室。

据悉，早在2019年，中国纪检监察报就关注“医养结合”领域的违法违规使用医保基金情况，并做过专题报道。

一篇《借“医养结合”之名疯狂套取“救命钱”》的文章中揭示，湖北省广水市第二人民医院党委委员、副院长李国清分管市二医院二部期间，通过“医养结合”的方式向福利院五保户敞开大门，为迅速打通“医养结合”通道，每天找专车接送广水市各福利院的五保户住院，不管是有病的还是没病的，免费吃住。

办案人员介绍，病源扩大后，医院团队成员负责定期召集医生助理、医生开会，指使医生助理开具“阴阳处方”(即对病人开具真实的处方，对上级主管部门开具虚增用药处方)，以此套取医保资金。

有行业分析人士撰文分析称，医养结合领域或将迎来最严医保检查，此次专项治理或将聚焦三个重点领域。第一是虚假诊疗，第二是过度医疗，第三是价格违规。

参考资料：

重拳打击“医养合谋”骗保我市启动医保基金专项整治“突击战”http://ybj.ningbo.gov.cn/art/2025/9/19/art_1229143682_58728184.html

宁波市医疗保障局关于征集医保基金管理突出问题线索的公告http://ybj.ningbo.gov.cn/art/2025/9/23/art_1229143807_13314.html

我市医保基金管理突出问题专项整治取得阶段性成效http://zscredit.zhoushan.gov.cn/col/col1229658065/bddtbzlm981/art/2025/art_f9bd1eb0a49640248bd7cb3ff95f5544.html

种种迹象表明，医养结合领域或将迎来最严医保检查https://mp.weixin.qq.com/s/fH5ETbCIt2fj-QztVGnvWg

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