骗保4万，科主任被判缓刑及禁止从业！

骗取医保基金4万余元，一医院胃肠镜室主任被判处刑罚并被禁业。

据《福建法治报》报道，近日，莆田市涵江区人民法院依法审结一起医保骗保犯罪案件，并作为该区首例医保骗保典型案例予以公布。

法院经审理查明，2022年9月至2023年下半年间，时任涵江某医院胃肠镜室主任的吴某某，受他人指示，通过在患者诊疗材料中虚增治疗胃肠息肉数量的方式，骗取国家医疗保障基金支出4万余元，并致使患者个人多支出1.5万余元。案发后，涉案款项已全部被追回。

涵江法院认为，吴某某明知他人以非法占有为目的骗取医保基金，仍提供帮助，涉案数额较大，其行为已构成诈骗罪。综合考虑其犯罪情节、悔罪表现及社会危害性，法院依法判处吴某某有期徒刑11个月、缓刑1年3个月，同时依照《中华人民共和国刑法》第三十七条之一规定，对吴某某适用从业禁止令，禁止其在缓刑考验期内从事与医疗保障基金有关的特定活动。

此案是涵江区首例对医保骗保犯罪适用从业禁止令的案件。法官表示，医保基金属于专项公共资金，关乎民生保障与社会公平。医务人员利用执业便利虚增诊疗项目、伪造医疗数据，不仅侵害国家医保基金和患者权益，也严重损害医疗行业公信力。法院既追究刑责，又通过从业禁止令从源头阻断再犯可能，实现惩戒与预防并重。

多名医院管理者因骗保被重罚

年来，随着国家医保基金监管力度持续加码，一批医院管理者因涉嫌欺诈骗保被追究刑事责任，从业禁止、重刑严惩已成为司法机关打击医保犯罪的重要手段。

据最高人民法院数据，2024年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，一审结案数同比增长131.2%，挽回医保基金损失4.02亿余元。司法机关以“零容忍”态度坚决打击骗保行为，多名医院院长、实际控制人相继被判处重刑，深刻揭示了骗保犯罪的法律后果。

在内蒙古通辽，两家民营医院欺诈骗保案近期宣判，引发广泛关注。2018年至2023年4月期间，时任通辽某医院院长、通辽某中医医院法定代表人及院长宋某某，与曾任两院医保科负责人的张某相互勾结，有组织、有计划地实施欺诈骗保行为。

他们以免费提供药物、免费体检甚至付费购买等方式非法获取他人医保信息，利用非法获取的医保信息办理虚假住院，并雇佣人员充当“医助”，伪造住院病历、治疗记录及医保结算单据，经专业机构审计共骗取国家医保基金55万余元。

法院依法以诈骗罪判处宋某某有期徒刑十年，并处罚金五万元；张某被判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金三万元。

在辽宁锦州，一家民营医院院长张某指使营销人员以“免费住院”为噱头，专门诱导低保户、五保户等困难群众入院，再安排未取得执业医师资格的人员开具不符合报销条件的病志，两年多时间内骗取医保基金高达1578万余元。法院认定张某为主犯，以诈骗罪判处其有期徒刑十五年，并处罚金50万元，同时责令其退赔全部被骗医保资金。该院其余九名涉案人员也分别被判处有期徒刑九个月至三年不等的刑罚。

在重庆，某定点医院的实际负责人杜某君推行低价或免费住院、向“大额病人”返利等经营手段，吸引大量中老年医保病人入院，并指使医生、检验人员篡改血常规和影像检查报告，伪造病历使无须住院的患者入院治疗，以此骗取医保基金390余万元。法院以诈骗罪判处杜某君有期徒刑十二年，并处罚金50万元。

值得关注的是，从业禁止令在骗保案件中正被越来越多地适用，形成了“刑罚+资格罚”的双重惩戒机制。山东省高密市人民法院审理的一起骗保案中，民营医院院长郑某伙同王某，通过办理虚假住院手续、虚构住院治疗项目、虚报住院天数、伪造住院病案及发票等方式，先后7次骗取国家医保基金共计7万余元。

法院以诈骗罪分别判处两人有期徒刑二年、缓刑二年，并各处罚金二万元。此外，法院禁止被告人王某、郑某在缓刑考验期内从事与医疗保障基金有关的特定活动。

有业内人士表示，当前医保飞行检查已从“运动式抽查”转向常态化严管，任何触碰红线的机构都将面临严厉制裁。对于医院管理者而言，当务之急是将医保合规管理真正置于运营的核心地位，建立健全从诊疗行为记录、费用申报到内部审核的全链条风控体系，定期开展全员法治培训和典型案例警示教育，主动引入智能审核工具进行自查自纠。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）