医院起诉医保局！质疑用新规处罚旧行为

一份自2025年10月22日起在辽宁锦州执行的医疗服务价格文件，被用于认定一家精神病专科医院2023年至2024年的诊疗行为违规。据“新黄河”报道，近日，一起涉及医保行政处罚“时间效力”争议的案件正在进入二审。

辽宁义县淼善精神病专科医院因被认定在2023年至2024年间对无相应临床指征的患者收取精神科监护费，被锦州市医保局责令退回医保基金330936.32元，并处1.4倍罚款463310.85元。医院不服该处罚决定，向锦州铁路运输法院提起行政诉讼，一审被驳回后，已向锦州市中级人民法院上诉。

案件的起因可追溯至2025年9月4日。当日，锦州市医保局联合义县医保分局及精神科专家，对淼善医院2023年1月1日至2024年12月31日期间的病历进行复核，认定医院对“没有对应临床指征”的患者收取精神科监护费，违规收费合计405240元，其中涉及医保基金330936.32元。医保局据以作出处罚的实体依据是《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条（过度诊疗造成医保基金损失予以处罚）。

医保局认为，处罚不是依据价格收费文件，而是看诊疗行为是否具备临床指征；并援引《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，该规范对精神科监护项目的内涵原文描述为：“对存在急性、冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵的患者实施监护。”医保局认为，病程记录中未记载上述临床指征，医院仍普遍开展该项目并收费。

但这份技术规范的前言原文写明：“项目内涵描述是基于标准病种在标准场景下实施的标准操作，使用时需根据实际情况因人因地，不作为临床诊疗操作规范及任何准入的前置条件。”

医院一方则主张，其收费行为发生时遵循的是锦州市2022年发布的《锦州市公立医疗机构医疗服务项目最高限价》，该文件仅规定二级医院精神科监护费每次22元，并未将“具备特定临床指征”列为收费的前置条件。

医院还表示，精神疾病发病具有不确定性，其每15分钟进行一次巡视监护，目的在于防范自杀、外逃、冲动伤人等风险，并留存了《精神科监护记录单》。在处罚调查阶段，医院曾多次要求医保局出示认定违规所依据的具体“诊疗规范”文件，但医保局承诺提供但并未提供，医院因此未在法定期限内申请行政复议，转而直接提起行政诉讼。

一审判决医院理应了解规范，维持医保处罚

庭审中的核心分歧，集中在医保局用以判断“违规”的临床指征要求究竟何时对锦州本地医疗机构产生约束力。

医保局援引《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，主张精神科监护只适用于存在相应症状的患者，病历未记载对应指征而收费即属违规。但该规范前言本身写明“不作为临床诊疗操作规范及任何准入的前置条件”。

真正在国家层面首次明确精神科监护临床指征的，是2024年11月国家医保局参照《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，印发的《精神治疗类医疗服务价格项目立项指南（试行）》。这份指南指出“供各省医保局参考，结合实际做好对接落实，制定全省统一的价格基准”。指南首次在全国层面明确：精神科监护适用于“重性精神病急性发作期出现冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵等症状的患者”，且规定“不与精神病人护理同时收费”。

辽宁省及锦州市的配套落地文件则规定自2025年10月22日起执行该指征要求。这意味着，涉案的2023年至2024年诊疗行为发生时，锦州本地尚无生效文件要求精神科监护收费必须以具备相应临床指征为前提。

2026年7月29日，锦州铁路运输法院作出一审判决，驳回淼善医院的诉讼请求，维持医保局的处罚决定。据公开报道，一审判决同时援引了《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》和《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，认为医院作为精神疾病治疗机构，理应对行业标准有所了解，其违法事实成立。

但据报道，2012年版《规范》辽宁省并未公布、也未落地执行；而一份2023年版《技术规范》则声明“不作为临床诊疗操作规范及任何准入的前置条件”，明确设定临床指征门槛的国家指南，直到2024年11月才出台。

淼善医院不服一审判决，上诉至锦州市中级人民法院，二审于2026年10月21日开庭，目前案件仍在审理之中。

律师解读：新规不溯及既往，技术规范不能单独作为处罚依据

针对该案件，“看医界”咨询了知名医疗律师、北京盈科（上海）律师事务所股权高级合伙人邵颖芳。她表示：原则上新规不能处罚其生效之前已经完成的行为，这是“法不溯及既往”原则的基本要求。也就是说，新规不能为旧行为创设新的处罚，但如果新规对当事人更有利，可以溯及适用。

在司法实践中，法院在审查行政行为时遵循“实体问题适用旧法、程序问题适用新法”的规则，同时将“适用新法对保护相对人合法权益更为有利”作为例外。还有一种情形，对于跨越修订法律施行日期的继续、连续违法行为，原则上应当适用新法规定，但新法比旧法所规定的构成要件和情节较为严格，或者法定量罚较重的，应结合案件具体情况，在作出处罚时仔细酌情，体现过罚相当的原则。

此外，《全国医疗服务项目技术规范》是由国家卫健委等部门通知印发的“业务指引”，属于“技术工具”，是用来统一项目名称、内涵等技术要素，在法律性质上并非《立法法》意义上的法规或规章，不能直接作为行政处罚的独立依据。（参考资料：【新黄河】辽宁锦州医保局涉嫌“用新规处罚旧行为”，一审支持处罚决定https://news.qq.com/rain/a/20261018A04WU300）